Formularios y avisos para pacientes

Puede rellenar sus formularios en línea o, si lo prefiere, puede imprimirlos y rellenarlos en casa. Si no puede rellenarlos en línea o imprimirlos, preséntese 20 minutos antes de su cita para disponer de tiempo suficiente para rellenar los formularios. No dude en ponerse en contacto con nosotros si tiene alguna pregunta.

Formularios de autorización

Autorización para la divulgación de información sanitaria protegida - ENG

Autorización para solicitar información médica protegida - ESP

Guía de consentimiento de menores

Información sobre el consentimiento del menor

Formularios de descuento

Descuentos en función de la tarifa

SFD Carta de alojamiento y manutención - ENG

SFD Carta de alojamiento y manutención - ESP

SFD Carta del empleador - ENG

SFD Carta del empleador - ESP

Guía del CICP de SFD

SFD Pérdidas y ganancias

Conexión para el bienestar de la mujer

Herramienta de perfil del cliente del WWC - ENG

Herramienta de perfil del cliente del WWC - ESP

WWC Formulario de consentimiento - ENG

WWC Formulario de consentimiento - ESP

Política de vacunas

Inglés

Español

Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA

Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a ella. Le rogamos que lo lea atentamente.

Inglés

Español

Sistema de información sobre vacunación de Colorado

• El Centro de Salud Comunitario Tepeyac participa en el Sistema de Información de Inmunización de Colorado (CIIS).

• CIIS es un sistema confidencial, basado en la población y computarizado que recoge y consolida los datos de vacunación de los habitantes de Colorado de todas las edades a partir de una variedad de fuentes. 

• El CIIS ayuda a los proveedores de asistencia sanitaria, colegios, guarderías, universidades y particulares a llevar un registro de las vacunas que ellos y/o sus hijos han recibido.

• CIIS es un programa dentro de la Sección de Inmunización de Colorado en el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado (CDPHE). CIIS es un sistema de seguimiento de registros de inmunización de por vida en virtud de la Ley de Registro de Inmunización de Colorado de 2007.

• Más información en la web del programa CIIS.

• Para excluir su información o la de su hijo del CIIS, visite la página web de procedimientos de exclusión voluntaria del CIIS para darse de baja del registro. También encontrará información sobre cómo anular una exclusión previa.

Contexture/CORHIO Intercambio de información sanitaria (HIE)

• Tepeyac Community Health Center participa en Contexture (formalmente conocido como CORHIO), un intercambio de información de salud (HIE), para mejorar la calidad de su salud y la experiencia de atención médica.

• El HIE nos proporciona una forma de compartir electrónicamente la información clínica de los pacientes de forma segura y eficiente con otros médicos y proveedores sanitarios que participan en la red HIE. El uso del HIE ayuda a sus proveedores de atención sanitaria a compartir información de forma más eficaz y a proporcionarle una mejor atención. El HIE también permite que el personal médico de urgencias y otros proveedores que le estén tratando tengan acceso inmediato a datos médicos que pueden ser críticos para su atención. Disponer de su información médica a través del HIE también puede reducir sus costes al eliminar la duplicación innecesaria de pruebas y procedimientos. Puede optar por no participar en el HIE, o volver a hacerlo, en cualquier momento. Si opta por no participar, pida a un miembro del personal un formulario de exclusión.

• También puede "darse de baja" directamente con Contexture:

• Imprima este formulario de exclusión voluntaria del intercambio de información sanitaria de Contexture: PDF en inglés o PDF en español

• Rellene el formulario por completo y haga que un notario público verifique su información y lo firme. Esto es necesario para su protección y para verificar su identidad.

• Si usted está actuando como tutor o representante autorizado de un paciente mayor de 18 años, requerimos que la documentación de esta relación sea presentada a Contexture junto con el formulario notariado. Si tiene preguntas sobre esta documentación, póngase en contacto con Contexture.

• Envíe el formulario original a

Attn: Service Desk - Solicitud de Colorado HIE

4500 Cherry Creek South Drive, Suite 820

Denver, CO 80246

• Nota: El HIE de Contexture en Colorado se denominaba anteriormente CORHIO. Aunque algunos formularios pueden reflejar el nombre anterior debido a requisitos legales, siguen siendo válidos y aplicables a todos los proveedores que participan en el HIE de Contexture.